OBESIDAD

QUÉ ES?

La obesidad se define como una enfermedad crónica caracterizada por la acumulación excesiva de grasa en el cuerpo que se acompaña de un incremento de peso hasta el punto de afectar la salud de la persona.

FÓRMULAS Y MEDICIONES

FACTORES PSICOLÓGICOS ASOCIADOS CON LA OBESIDAD

SÍNTOMAS:
Manifestaciones y complicaciones físicas
Manifestaciones cognitivas
Manifestaciones conductuales
Manifestaciones emocionales

TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD:
Tratamiento nutricional
Actividad y orientación física
Cambios en los hábitos y estilos de vida
Apoyo psicológico
Tratamiento farmacológico
Tratamiento quirúrgico

FÓRMULAS Y MEDICIONES

Desde el punto de vista clínico se utilizan diferentes fórmulas y  mediciones del peso, la talla, pliegues cutáneos y circunferencias para definir y clasificar la obesidad así:

1. Indice de Masa Corporal ( IMC):

Es el método más ampliamente difundido ya que se considera una manera válida de estimar la grasa corporal. Se calcula dividiendo el peso en kilogramos entre la talla al cuadrado ( IMC= P / T x T).

La organización mundial de la salud (OMS) propone la siguiente clasificación de obesidad basada en el IMC:

2.Circunferencias:

Se toman las medidas de las circunferencias de cintura, cadera y muslo para determinar la distribución de la grasa corporal y según esto clasificar la obesidad en:

La obesidad abdominal se ha considerado un factor de riesgo para desarrollar enfermedades como diabetes, hipertensión, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, apnea del sueño y algunos tipos de cáncer como cáncer de seno, ovario y útero.

Las obesidades homogénea y ginoide se asocian con menor riesgo de enfermedad.

3. Pliegues cutáneos:

Se miden los pliegues cutáneos en brazos, espalda, abdomen, muslo y pantorrilla para valorar de manera sencilla y directa los acúmulos de grasa en determinados sitios del cuerpo, lo cual, como ya vimos se relaciona con mayor o menor riesgo de  otras enfermedades.

Actualmente la obesidad es la enfermedad metabólica más común en el mundo occidental y muestra una preocupante tendencia creciente en los países en desarrollo. Además, la prevalencia cada vez mayor en población infantil ha hecho que se considere ahora una de las tres primeras causas de enfermedad y muerte en la infancia.

Aunque se trata de una enfermedad médica y no psicológica, se sabe que alrededor del 45% – 50% de los pacientes obesos sufren algún síntoma psicológico que puede haber jugado un papel importante en  el origen de la enfermedad o ser una consecuencia directa del exceso de peso. Es por esta razón y por la alta frecuencia de síntomas de comportamiento asociados con la alimentación en estos pacientes que la obesidad es considerada un Trastorno de la Conducta Alimentaria.

FACTORES PSICOLÓGICOS ASOCIADOS CON LA OBESIDAD

Es común que asociemos la comida con ciertas emociones de manera que con frecuencia cuando nos sentimos ansiosos, inseguros o frustrados tenemos necesidad imperiosa de ciertos alimentos (dulces o chocolates es lo más usual). Es bastante frecuente que pensemos en “consentirnos, darnos gusto o premiarnos” con algún alimento que nos guste. Esta asociación entre comida y sentimientos es inconsciente y está muy relacionada con lo que ocurre en la primera infancia, cuando la mamá busca satisfacer todas las necesidades del bebé con el tetero  cada vez que éste llora.

Aunque ésto ocurra en gran parte de la población, en personas con características de personalidad como baja autoestima, inseguridad, dependencia y dificultad para identificar sentimientos; esta conducta puede llevar a una verdadera sobrealimentación, lo cual facilita la aparición de obesidad.

Dado que algunas de estas características de personalidad, tan comunes en personas que sufren obesidad se encuentran también en pacientes con abuso de sustancias, existen teorías que relacionan la obesidad con las adicciones llegando a postular que en algunos casos la obesidad es simplemente la consecuencia de una “adicción” a la comida.

Los factores anteriormente  descritos, además de jugar un papel importante en el origen de la obesidad, pueden actuar como factores mantenedores de ésta y explicar en parte la dificultad para obtener buenos resultados en los tratamientos anti-obesidad, especialmente en el seguimiento de recomendaciones nutricionales y ejercicio.

También es importante anotar que muchos de los síntomas emocionales presentes en la obesidad pueden haber surgido como consecuencia del rechazo social, el prejuicio y las limitaciones que pueden sufrir los pacientes obesos en una sociedad marcada por la competencia.

SÍNTOMAS

Manifestaciones y complicaciones físicas

Las manifestaciones físicas de la obesidad son el aumento de peso y la acumulación de grasa en diferentes partes del cuerpo, las cuales definen el tipo de obesidad según vimos anteriormente. Sin embargo, existen una cantidad de síntomas que se presentan con frecuencia en los pacientes obesos y que se  consideran más bien consecuencias o complicaciones de la obesidad, entre los más comunes están:

- Dislipidemia: La obesidad central produce una alteración en el metabolismo de las grasas lo cual se traduce en aumento del colesterol en sangre, ésto aumenta el riesgo de arterioesclerosis incrementando así el riesgo de enfermedad coronaria ( infarto de miocardio).
- Diabetes: Se sabe que más del 80% de las personas en el mundo que sufren de diabetes presentan obesidad o sobrepeso.
- Hipertensión arterial: Algunos estudios han mostrado que entre el 65% y el 75% del riesgo de padecer hipertensión arterial se puede atribuir directamente al exceso de peso.
- Cardiopatía coronaria: existe una clara relación entre el exceso de grasa abdominal y la mortalidad por enfermedades coronarias ( infarto).
- Osteoartritis: La obesidad aumenta el riesgo de sufrir enfermedades degenerativas en articulaciones, especialmente en las que más peso soportan como rodillas y pies.
- Cáncer: En la obesidad existe una mayor incidencia de cáncer de colon, recto, de vesícula biliar, de próstata, de seno, de ovario y de útero. Algunos cambios hormonales y metabólicos que ocurren en la obesidad parecen ser los responsables de esta mayor asociación.
- Apnea del sueño:Es la presencia de pausas en la respiración durante el sueño lo cual también aumenta el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular.
- Problemas durante el embarazo: Mayores complicaciones en embarazo y parto y mayor riesgo de muerte en los recién nacidos.
- Alteraciones digestivas: La obesidad tiene una clara relación con la aparición de reflujo gastroesofágico, estreñimiento, hemorroides y cálculos biliares.
- Riesgo quirúrgico: Los pacientes obesos tienen mayor riesgo de complicaciones durante las cirugías.
    
Manifestaciones cognitivas

Aunque no es un síntoma presente en la totalidad de pacientes, un número importante de ellos sufre una excesiva preocupación por el peso y la figura, lo cual se manifiesta a través de ideas obsesivas similares a las presentes en los otros Trastornos de Conducta Alimentaria (TCA).

También en las personas obesas hay alteraciones en la percepción de la imagen corporal que puede no desaparecer con la disminución del peso, este síntoma es más común en las personas que sufren obesidad desde la infancia y/o adolescencia.

Manifestaciones conductuales
Es común la presencia de conductas de evitación en diferentes aspectos de la vida, tal vez el más claro es la evitación de contacto social para evitar ser descalificados.

En algunos pacientes obesos se observan conductas impulsivas, entre las cuales podemos nombrar la presencia de atracones de comida que ocurren en el 30% – 80% de los casos.

Manifestaciones emocionales
Las principales manifestaciones emocionales son la ansiedad y la depresión. Sin embargo algunas características propias de la personalidad que hacen que el individuo pueda tener problemas en su funcionamiento normal y/o en sus relaciones también son comunes en las personas que sufren obesidad.

Además de considerarse a la obesidad como un TCA, encontramos con frecuencia que coexiste con otros trastornos alimentarios como son la Bulimia Nerviosa y muy especialmente el Trastorno por Atracones ( 30% en hombres y 50% en mujeres).   

TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
    
El objetivo general del tratamiento de la obesidad debe ser mejorar y mantener el estado de salud y la calidad de vida del individuo a través de una modificación de los hábitos y logrando cambios en su comportamiento.

Como en los otros Trastornos de la Conducta Alimentaria, el manejo de la obesidad debe llevarse a cabo por un equipo multidisciplinario entrenado en obesidad dado que debe involucrar siempre los siguientes aspectos:

1. Tratamiento nutricional
2. Actividad y orientación física
3. Cambios en los hábitos y estilos de vida
4. Apoyo psicológico
5. Tratamiento farmacológico
6. Tratamiento quirúrgico en algunos casos especiales

Es importante recalcar que sólo con un manejo interdisciplinario que incluya todos los aspectos mencionados se pueden mejorar las altas tasas de fracaso en la pérdida de peso y la alta frecuencia de recidivas en aquellos pacientes que han logrado perder peso.

A continuación se ampliará un poco cada uno de los constituyentes básicos del tratamiento:
   
1.Tratamiento nutricional

El objetivo del tratamiento nutricional es la disminución del peso corporal, básicamente peso neto de las grasas. Esta pérdida de peso debe ser lenta y gradual y debe basarse en la modificación de los hábitos alimentarios que favorecen la obesidad.

Un tratamiento nutricional  adecuado busca una pérdida del 10% del peso en aproximadamente 6 meses a un ritmo no mayor de 2 kg/ mes. Las dietas de muy bajo contenido calórico pueden mostrar resultados más rápidos pero tienen algunos efectos secundarios como aparición de anemia, cansancio, intolerancia al frio, fatiga, calambres, dolor de cabeza, caída del cabello, entre otras; además, están totalmente contraindicadas en pacientes que tengan antecedentes de infarto de miocardio reciente, embarazo, cancer, otros trastornos de alimentación ( BN, T. por atracones), dependencia de tóxicos y depresión.

La modificación de hábitos se basan en principios como: distribuir los alimentos con mayor frecuencia en el dia evitando períodos largos de ayuno; incluir alimentos de todos los grupos en la alimentación, evitando las dietas de un solo tipo de nutrientes (producen desequilibrios en el cuerpo además de sensación de ansiedad); evitar alimentos concentrados en energía como quesos maduros, embutidos, etc y evitar alimentos que crean “adicción” como los chocolates, confiteria y otros.

2.Actividad y orientación física

La actividad física y el ejercicio son una de las bases fundamentales de la prevención y tratamiento del sobrepeso y la obesidad dado que no sólo facilitan la pérdida de peso inducida por una dieta hipocalórica, sino que constituyen un factor esencial en la estabilización del peso corporal después de una reducción inicial debido a sus efectos sobre el metabolismo.

La prescripción del ejercicio a una persona con sobrepeso u obesidad debe hacerse con cuidado dado que la persona puede no estar entrenada para hacerlo de manera que puede lesionarse fácilmente pero además pueden padecer enfermedades en las cuales ciertos ejercicios pueden ser un riesgo ( como en la enfermedad coronaria).

Cuando se prescribe ejercicio, deben darse unas indicaciones para antes del ejercicio, durante la realización del ejercicio y para después del ejercicio, así:

- Antes del ejercicio: realizar una sesión de 5 min. de estiramiento de los músculos que se van a utilizar seguido de una sesión de 5 a 10 min. de actividad aeróbica con una intensidad baja ( caminar, pedalear, nadar)

- Durante el ejercicio hay que tener en cuenta varios aspectos:

Tipo de ejercicio: Actividades como caminar, bailar, subir y bajar escalas, ejercicios aeróbicos ( natación, ciclismo, trote) son benéficos si se realizan de manera regular.

Intensidad: Varía con la edad, el sexo y el estado físico. En general debe tenerse en cuenta que no debe excederse la frecuencia cardíaca máxima para la edad y el sexo. Una manera de calcular la FC maxima es con la siguiente fórmula:

FC máx.hombres = 220 – edad (años)
FC máx. mujeres= 210 – edad ( años)

Frecuencia: Se recomienda iniciar con 2 a 3 sesiones máximo por semana durante un mes, luego se puede incrementar a 3 a 4 sesiones semanales durante el segundo mes y a partir del tercer mes se pueden realizar 4 a 6 sesiones semanales como máximo.

Duración: Se recomienda iniciar con 15 min. e ir incrementando hasta sesiones de 20 a 30 min. en el primer mes, en el segundo mes pueden realizarse sesiones de 30 a 45 min. y a partir del tercer mes se puede alcanzar una hora de duración.

- Siempre consulte a su médico sobre la actividad física que su organismo necesita.

- Después del ejercicio: Debe realizarse un período de enfriamiento de 5 a 10 minutos en el cual la frecuencia cardíaca disminuye gradualmente seguido por un período de estiramiento muscular. También debe ingerirse líquido en cantidad suficiente para rehidratar (aproximadamente un litro).

3. Cambios en los hábitos y estilos de vida

Todos hemos oído hablar del famoso efecto “Yo-Yo” de las dietas, el cual es el responsable de la recuperación y aumento de peso después de una dieta restrictiva. La explicación de este fenómeno es simple: cuando se somete el cuerpo a una reducción de la ingesta de manera más o menos brusca, éste pone en marcha mecanismos metabólicos de ahorro que adaptan el organismo a los nuevos aportes, es lo que coloquialmente entendemos como “enlentecimiento del metabolismo”.

Este mecanismo busca quemar menos calorías de lo usual, de manera que mientras se mantiene la restricción se obtiene una pérdida de peso en las primeras semanas que luego se estabiliza pero al terminarse la dieta y retornar a los hábitos alimenticios usuales (lo cual implica volver a comer lo que se ha prohibido en este tiempo y que tanto se añora) indefectiblemente el peso no sólo se recuperará sino que probablemente se tendrá un aumento mayor a lo perdido.

Esta es la razón del porqué pacientes con sobrepeso y obesidad fracasan en sus intentos de tratamiento y es la mayor justificación para incluir en el tratamiento un entrenamiento en el cambio de hábitos y estilo de vida que permitan mantener los cambios en el tiempo.

Algunas pautas que son útiles para ayudar a los pacientes a cambiar sus hábitos alimenticios y de ejercicio son:

- Comer siempre en el mismo lugar, nunca de pie y con horarios regulares
- Comer mínimo tres y máximo 5 veces al dia, estoy ayuda a evitar el “picoteo”
- Evitar comer viendo TV, trabajando en el computador o haciendo cualquier otra actividad
- Utilizar siempre cubiertos y servirse en plato pequeño
- Soltar los cubiertos entre bocado y bocado, tomándose tiempo para masticar
- No preparar comida para que sobre
- No hacer mercado cuando se tiene hambre
- No almacenar grandes cantidades de alimento en casa y menos aún latas o alimentos que no requieren  preparación
-Utilizar escaleras en vez de ascensor cuando sea posible
- Parquear el carro lejos de la puerta de los almacenes y caminar hasta éste
- Sacar a pasear la mascota en vez de pedirle a alguien que lo haga

Una vez logrado el cumplimiento de estas pautas se puede pasar a establecer un esquema de ejercicio físico regular, pensando siempre en convertirlo en un hábito.

4. Apoyo psicológico

Aunque sabemos que no todas las personas que sufren obesidad presentan un trastorno psicológico, si es claro que en todos existen unas conductas alteradas ( especialmente hacia la comida) que deben ser modificadas si se quiere mantener los resultados del tratamiento a lo largo del tiempo.

Este cambio de conductas, la identificación de otros aspectos psicológicos que puedan estar jugando un papel fundamental en la génesis de la obesidad (problemas en relaciones interpersonales, estrés, autoestima, conflictos familiares, dificultades sexuales, etc.) y la evaluación de la coexistencia de otro TCA, son los objetivos fundamentales de la psicoterapia en el tratamiento de la obesidad.

El tratamiento psicológico es especialmente importante en pacientes con obesidad mórbida que van a ser sometidos a un tratamiento quirúrgico para la obesidad, quienes no sólo se verán enfrentados a cambios drásticos en sus patrones de alimentación sino a cambios importantes en su imagen corporal y por lo tanto en su desempeño laboral, social y sexual.

5. Tratamiento farmacológico
El manejo farmacológico de la obesidad ha sido muy discutido, sin embargo hoy en día se considera indicado en casos de sobrepeso u obesidad que se acompañan de otras enfermedades como diabetes, hipertensión, artritis degenerativa, cancer y apnea del sueño entre otras.

También se considera indicado en casos en los que no ha habido respuesta al tratamiento previo con medidas no farmacológicas ( como recomendaciones nutricionales y actividad física) ya sea en la pérdida de peso o en el mantenimiento de éste.

Es importante recordar que el uso de fármacos para el tratamiento de la obesidad en ningún momento excluye las otras medidas, sino que se utiliza como un complemento de éstas.

Existen criterios claros para este tratamiento de manera que no está indicado en todos los pacientes, por eso es importante que siempre esté bajo la supervisión de un médico con conocimientos en el tema. Algunos de los criterios para el tratamiento farmacológico son:

- IMC superior a 27 kg/m² con comorbilidad (existencia simultanea de dos o mas enfermedades)
 existente o superior a 30 kg/m² sin presencia de comorbilidad.
- Que no existen contraindicaciones específicas para el uso del medicamento elegido, esto incluye interacciones con los medicamentos que tome el paciente para otras enfermedades
- En caso de existir un Trastorno de la Conducta Alimentaria simultáneo o como causante de la obesidad, éste debe haber sido corregido previamente al inicio del fármaco.

Cada uno de los medicamentos autorizados para el tratamiento de la Obesidad, tiene unas características, modo de acción y efectos secundarios diferentes por lo cual la decisión de cual es el adecuado en cada caso debe ser tomada por el médico.

6. Tratamiento quirúrgico

Dentro de las alternativas de tratamiento actuales para la obesidad se cuenta con algunas intervenciones quirúrgicas. Estos procedimientos están indicados sólo en algunos casos especiales en los que todas las otras medidas han fracasado y siempre y cuando se cumplan algunos criterios como:

- IMC ≥ 40
- IMC ≥ 35 con coexistencia de enfermedad grave
- Exceso de 100% del peso ideal
- Ausencia de trastornos endocrinos que justifiquen el cuadro
- Estabilidad psicológica

Es importante que antes de someterse a un tratamiento tan invasivo y generalmente irreversible como éste, el paciente sepa que la pérdida de peso no depende sólo de la cirugía sino que ésta debe acompañarse de todas las otras medidas que hemos mencionado, así mismo debe conocer los efectos secundarios del procedimiento a corto plazo o permanentes, las posibles complicaciones y los cambios que implicaría en su rutina normal.

Dentro de las técnicas más utilizadas para el tratamiento quirúrgico de la obesidad están:

- El balón intragástrico
- Banda gástrica ajustable
- Bypass gástrico
- Manga gástrica

 Cada una de estas técnicas tiene unas indicaciones precisas, un porcentaje de pérdida de peso y una posibilidad de recuperar peso diferentes por lo cual antes de optar por este tratamiento el paciente debe ser sometido a una evaluación completa por parte de su médico y que  incluya también evaluación psicológica. 

Como se puede ver, el tratamiento para el sobrepeso y la obesidad tiene muchas posibilidades sin embargo en la práctica las tasas de fracaso son altas dado que es poco usual que se tomen en cuenta todos los puntos mencionados de manera simultánea, lo cual es el ideal si se quiere lograr resultados mantenidos en el tiempo.